Pflegereform | Gut verankerte Ungerechtigkeit

Eine Seniorenresidenz macht vieles möglich, auch tiergestützte Therapien im Innenbereich, wie hier in Bückeburg. Foto: dpa/Boris Roessler Bei der Pflege muss gespart werden, heißt es von der Bundesregierung, und sie muss anders, also weniger teuer aufgestellt werden. Als Haupt-Spargrund angeführt wird der zunehmende Anteil älterer und damit irgendwann auch pflegebedürftiger Menschen an der Bevölkerung – und der entsprechend abnehmende Anteil jener, die in die Pflegekasse einzahlen. Aber auch Unschärfen und zu »großzügige« Regeln für Unterstützungsleistungen sollen verschwinden.

Der jetzt als Kabinettsbeschluss verabschiedete erste Schritt einer entsprechenden Reform gilt jedoch nur für die Soziale Pflegeversicherung (SPV), in der 89 Prozent der Bevölkerung versichert sind, in absoluten Zahlen sind das 74,6 Millionen Menschen. Daneben existiert etwas im Windschatten der Aufmerksamkeit die Private Pflegeversicherung (PPV). In ihr sind die übrigen etwa zehn Prozent gegen die Gebrechen des Alters versichert, mithin bis zu 9,2 Millionen Menschen, unter anderem gekennzeichnet durch deutlich höhere Einkommen.

Ein Ausgleich zwischen privater und sozialer Pflegeversicherung ist schwierig – wenn man ihn politisch nicht will.

Ebenfalls ähnlich wie bei der Krankenversicherung finden sich auch in der privaten Pflegeversicherung die »besseren Risiken«: Das heißt, dass die Quote der Pflegebedürftigen hier 2024 bei 4,5 Prozent lag, bei der SPV hingegen bei 8,1 Prozent. Der Unterschied ist laut Experten dauerhaft und strukturell, was wiederum für einen Risiko-Strukturausgleich spräche. Der wäre auch insofern gerechtfertigt, da privat Versicherte Strukturen in Anspruch nehmen, die auf Kosten der großen Mehrheit finanziert werden, etwa Ausbildung und Lohnsteigerungen der Beschäftigten.

Es gibt bislang nur wenige gesetzliche Mechanismen, die zu Zahlungen aus der PPV in das Gesamtsystem führen. Die erste scheint selbstverständlich, nämlich dass für die Pflegekräfte auch bei privatversicherten Pflegebedürftigen Beiträge an die gesetzliche Renten- und Arbeitslosenversicherung abgeführt werden. Außerdem beteiligt sich die PPV auch an Fördermitteln für Beratungsstrukturen oder Modellvorhaben für alle Versicherten.

Ein tatsächlicher Ausgleich aber ist ein dickes Brett, ähnlich wie bei dem ebenfalls dual aufgestellten System der Krankenversicherung. Etwas leichtfertig hatte Kanzler Friedrich Merz (CDU) die Schieflage zwischen den beiden Systemen selbst aufgerufen und, weil als ungerecht empfunden, etwas wie Veränderungen angekündigt, oder zumindest die Befassung mit dem Thema, jedenfalls für die Pflege. Das soll nun die Strukturkommission Pflege in knapp vier Monaten bis Ende Januar miterledigen.

Ein Risiko-Strukturausgleich ist auch die hauptsächlich diskutierte Variante, an die Rücklagen der Privaten heranzukommen. Aus dem Jahr 2024 stammt eine Simulation des privatwirtschaftlichen Iges-Instituts für ein stufenweises Vorgehen in einem solchen Fall. Für das erste Jahr war ein Übertrag von 250 Millionen Euro vorgesehen, damals insgesamt maximal ein Sechstel der beitragspflichtigen Einnahmen der PPV. Der Wert könnte im Laufe einiger Jahre auf bis zu zwei Milliarden Euro jährlich steigen.

Eine zweite Möglichkeit könnte darin bestehen, dass Versicherte, die aus der PPV in die SPV wechseln, künftig einen Teil ihrer Altersrückstellungen mitnehmen. Das Bundesarbeitsministerium hatte dafür einen jährlich möglichen Betrag von 500 Millionen Euro errechnet, weil es eine rege Wechselbewegung in diese Richtung gibt.

Forderungen nach einem Ausgleich gibt es schon lange, unter anderem vom ehemaligen Bundesgesundheitsminister Karl Lauterbach (SPD) oder von der Deutschen Stiftung Patientenschutz. Nichtsdestotrotz sind die Hürden dafür hoch. Es gibt bereits Gutachten, die den Zugriff auf private Deckungsmittel als unzulässigen Eingriff in das Grundrecht auf Eigentum und das Prinzip des Vertrauensschutzes bewerten. Zudem könnte ein Finanzausgleich, wie oben beschrieben, als Sonderabgabe ohne adäquate Gegenleistung eingeordnet werden – und würde somit vor dem Verfassungsgericht scheitern.

Bedacht werden müsste außerdem, dass den privaten Unternehmen ein zentrales Geschäftsfeld entzogen (nämlich die gesetzlich vorgeschriebene Grundabsicherung für privat Krankenversicherte im Pflegebereich) und damit die Berufsfreiheit eingeschränkt würde, ebenfalls wie der Eigentumsschutz im Grundgesetz verankert. Für beide Fälle heißt das, dass der Eingriff verhältnismäßig sein und dem Gemeinwohl dienen müsste. Indessen sind Enteignungen hierzulande durchaus gängige Praxis, nämlich im Rahmen von Infrastrukturprojekten. Neben dem überragendem öffentlichen Interesse braucht es ein formelles Gesetz, Verhältnismäßigkeit und eine angemessene Entschädigung.

Es ist indessen nur logisch, dass der Verband der privaten Krankenversicherung jeden Finanzausgleich ablehnt und ihn als verfassungswidrig einordnet und auch den Gang vor das Bundesverfassungsgericht angekündigt hat. Das würde natürlich erst recht für die radikalste Lösung der Systemstabilisierung zutreffen: die Zusammenlegung beider Systeme in eine solidarische Erwerbstätigen- oder Bürgerversicherung. Das wird seit Jahren unter anderem von Teilen der SPD wie von Sozialverbänden und Gewerkschaften gefordert. Das Kapital der PPV müsste rechtssicher in einen Gemeinschaftsfonds übertragen werden; das wäre eine der Herausforderungen. Aber auch hier wäre eine teure »Entschädigung« der quasi enteigneten PPV vermutlich schwer zu umgehen.

Es scheint naheliegend, dass Merz schon bewusst war, dass ein finanzieller Ausgleich schwierig bis unmöglich ist – wenn man ihn politisch nicht will. Dann könnte die Union gen Ostern, wenn der Kabinettsbeschluss für den zweiten Teil der Reform vorgelegt werden soll, nur bedauernd die Schultern heben: »Unser System« erlaubt das einfach nicht. Es sei denn, der Bund legt einmal ein Sondervermögen Pflege und Gesundheit auf.

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