Genug mit der „öffentlichen Option“ bereits

Der Unterschied zwischen einem Vampir und einer schlechten gesundheitspolitischen Idee besteht darin, dass Vampire bei Sonnenuntergang aus ihren Särgen springen und Blut trinken. Untote Gesundheitsvorschläge tauchen aus den Schränken von Denkfabriken auf und saugen nützlichen Ideen das Leben aus, wenn die Sonne in einer nationalen Gesundheitsdebatte aufgeht. Während die öffentliche Wut über explodierende Kosten und tödliche Ablehnungen von Unternehmensansprüchen zu historischen Wahlgewinnen der Demokraten führt, kann jemand bitte einen Holzpflock für die öffentliche Option finden?

Ein verbessertes und erweitertes Medicare for All würde allen eine umfassende Absicherung zu deutlich geringeren Kosten bieten als die kombinierten privaten Prämien, Steuern und Zuzahlungen, die heute das Familieneinkommen verschlingen. Aber es verstößt gegen eine Grundregel der Bundespolitik: Tun Sie niemals etwas, das den Konzernen oder den Superreichen Schmerzen bereitet.

Stattdessen vertreten Unternehmensdemokraten, die gesehen werden wollen, dass sie „etwas tun“, gegen das implodierende US-Gesundheitssystem, seit langem eine vage Vorstellung von einer öffentlichen Option, weil sie wie die Verbindung einer großen nicht-unternehmensbezogenen Vision (sie ist öffentlich!) mit Wettbewerb und Wahlfreiheit (es ist eine Option!) klingt. Liberale Nichtregierungsorganisationen (NGOs) und Expertenwiederbelebtseine verrottende Leiche als Reaktion auf die Vorwahlsiege der Pro-Medicare-for-All-Kandidaten und die atemberaubenden Ergebnisse am Dienstagabend.

Es ist keine perfekte Lösung für unsere dreigleisige Krise der Kosten, des Zugangs und der Qualität der Gesundheitsversorgung. Niemand weiß, was eine „öffentliche Option“ ist, weil es keine einheitliche Definition gibt und noch nie etwas Vergleichbares in freier Wildbahn gesehen wurde, also kann es alles sein, was sich schwachsinnige Politiker wünschen. Es muss aus unserem Elend befreit werden.

Der „richtige“ Weg

Es besteht die Gefahr, den Inhalt verschiedener „öffentlicher Optionen“ zu verfolgen. Das Konzept ist als Ablenkung gedacht. Es geht darum, Jahre mit politischen Kaninchenlöchern zu verschwenden. Aber um ihn zu töten, bedarf es einiger Analyse, daher ist es erwähnenswert, dass jede einzelne seiner formverändernden Formen bei oberflächlicher Betrachtung verkümmert.

Die aufstrebende demokratische Senatorin Elissa Slotkin (D-MI) sagt, sie würde „nicht für immer Nein sagen“ zu einer Kandidatur im Weißen Haus, wenn „es sonst niemanden gibt, der auf dem richtigen Weg ist“. Slotkins bevorzugter Weg führt zu einem der alberneren öffentlichen Optionsvorschläge. Im Januar stellten Slotkin, Senator Sheldon Whitehouse (D-RI) und Rep. Jan Schakowsky (D-IL) die „Affordable Consumer Health Options and Insurance Competition Enhancement“ vor(AUSWAHL)Act oder Affordable CHOICE Act („ACA“ – verstanden?). Das CHOICE-Gesetz würde die Bundesregierung dazu verleiten, fast niemandem schlechte Versicherungen zu verkaufen, indem es den Bundesbehörden erlaubt, ihre eigenen Versionen von „Bronze-“, „Silber“- und „Gold“-Plänen an den Obamacare-Börsen zu vermarkten.

Selbst bei Rekordeinschreibungen deckten die Affordable Care Act-Börsen weniger als 7 Prozent der Amerikaner ab. Nahezu jeder Versicherte verfügt über Medicare, Medicaid oder eine private Versicherung durch einen Job. Drei Viertel der US-amerikanischen Erwachsenen im erwerbsfähigen Alter haben Anspruch auf eine berufsbezogene Absicherung, die nach den ACA-Vorschriften fast alle als rechtlich „erschwinglich“ gilt. Das bedeutet, dass fast allen Arbeitnehmern der Bezug von ACA-Prämienzuschüssen verwehrt ist. Vermutlich könnten sie einen Slotkinized-Plan kaufen, indem sie die vollen Prämienkosten bezahlen, wenn sie wirklich einen wollten. Schöne Option.

Subventioniert oder nicht, Slotkinized-Pläne würden nur zwischen 58 und 82 Prozent der tatsächlichen Kosten der Gesundheitsversorgung nach Prämien abdecken, abhängig von der „Metall“-Kennzeichnung, die dem Plan beigefügt ist.

Öffentliche Optionspläne nach CHOICE Act müssten das gleiche gescheiterte Spiel der „Kostenkontrolle“ spielen wie private Versicherer, indem sie ihre eigenen privaten Anbieternetzwerke aufbauen und den privilegierten Zugang zu ihren Patienten gegen Preisnachlässe auf den Marktpreis von Anbietern eintauschen, die diesen Netzwerken beitreten. Die Optionen von Senator Slotkin werden also mit Zuzahlungen, Mitversicherungen und Selbstbehalten ausgestattet sein, mit denen private Versicherungsunternehmen Patienten dazu zwingen, netzwerkinterne Ärzte und Krankenhäuser aufzunehmen. Es ist eine Verhöhnung der „Erschwinglichkeit“ für Patienten und würde weder bessere noch schlechtere Anbieterzahlungen bieten als UnitedHealth, Aetna oder Cigna.

Der Kontrast zwischen Senator Slotkin und dem Gewinner von Michigans anderem Senatssitz könnte nicht deutlicher sein. Bei seiner Siegesfeier verwandelte Abdul El-Sayed seinen dreizeiligen Slogan in einen lautstarken Aufruf und eine Antwort, mit „Medicare for All“ als Schlusswort: „Geld raus aus der Politik! Geld in der Tasche! Medicare für alle!“ Unternehmensdemokraten versuchen immer noch, Medicare for All als zu radikal darzustellen und progressive Gewinner zur „Mäßigung“ zu drängen, indem sie Abstimmungsdaten in Argumente über die Wählbarkeit foltern. Die Fakten: Im Jahr 2024 besiegte Elissa Slotkin Mike Rogers mit einem Vorsprung von 0,3 Prozent. El-Sayed schlug Rogers mit einem unbegrenzten Einsatz von American Israel Public Affairs Committee und Konzerngeldern und offensichtlich rassistischer Opposition mit satten 7 Prozent.

Warten Sie, nicht diese öffentliche Option

Kritisieren Sie eine heikle Idee, und die Befürworter werden nur sagen: „Hey, das habe ich nicht so gemeintDasöffentliche Option.“ InzweijüngsteBeiträgeDer Ökonom Paul Krugman hat eine „Buy-in“-Version von Medicare hochgespielt, um „Einzelpersonen und möglicherweise noch wichtiger Arbeitgebern die Möglichkeit zu geben, sich für Medicare-Leistungen anzumelden“.Zahlung versicherungsmathematisch fairer Prämienan Medicare, was den Gesundheitszustand ihrer Arbeitnehmer widerspiegelt“ (Hervorhebung hinzugefügt). Krugman besteht darauf, dass „viele Menschen und viele Arbeitgeber es sicherlich akzeptieren würden.“

Sicherlich würden viele, die es am meisten brauchen, es nicht tun. Das US-amerikanische Gesundheitssystem ist teilweise deshalb so kaputt, weil wir sechs Millionen einzelne Arbeitgeber, die nicht viel darüber wissen und von denen auch nicht erwartet werden sollte, dass sie viel darüber wissen, gebeten haben, es für die meisten von uns zu kaufen. Aber selbst sie wissen, dass Prämien, die den Gesundheitszustand der Arbeitnehmer widerspiegeln, Arbeitgeber, die eine erschwingliche Option am dringendsten benötigen – diejenigen mit teuren Mitarbeitern – sofort von jeglichem „Buy-in“ abhalten würden.

Die Krugman-Option verstößt gegen eine Grundregel von Medicare. Natürlich sollte es überhaupt keine individuellen Medicare-Prämien geben. Durch die Zahlung von Steuern sollten Sie Ihre Gesundheitsversorgung bezahlen. Dennoch zahlen derzeit alle, bis auf ein paar Menschen mit hohem Einkommen, die gleichen Medicare-Prämien. „Versicherungsmathematisch gerechte Prämien“, die auf Gesundheitsrisiken zugeschnitten sind, stehen im Widerspruch zu den grundlegenden Vorstellungen von Solidarität, die im Mittelpunkt öffentlicher Leistungen stehen, und der eigentlichen Idee einer Versicherung, die Risiken über Gruppen von Menschen hinweg bündeln und nicht trennen soll.

Das bestehende Original-Medicare als eigenständige Option für Arbeitgeber und nichtbehinderte Personen unter 65 Jahren zum „Kauf“ anzubieten, ist eine Idee, die nur einem mit dem Nobelpreis ausgezeichneten Handelsökonomen, der sich mit dem Gesundheitswesen beschäftigt, gefallen könnte. Die Kostenbeteiligung von Original Medicare hat bereits dazu geführt, dass die meisten Anspruchsberechtigten Medicare Advantage-Pläne von genau den Unternehmen erhalten, die Krugman als „Parasiten“ abtat.

Um ihre Arbeitnehmer vollständig abzusichern, müssten Arbeitgeber – Sie haben es erraten – eine Zusatzversicherung bei der privaten Versicherungsbranche abschließen. Unterschätzen Sie niemals die Macht von Nancy PelosiEisernes Gesetzder demokratischen Gesundheitspolitik: Der Kongress darf kein Gesetz zur Ausweitung des Zugangs zur Gesundheitsversorgung erlassen, das nicht die private Krankenversicherungsbranche subventioniert, und alle gegenteiligen Gesten sollen Performance-Kunst sein.

Falsche Äquivalenz

Manche Leute mögen diese Ideen tatsächlich ernst nehmen, aber das Wesen des öffentlichen Optionismus ist die Verspottung eines Tyrannen.

Praktisch jede ökonomische Analyse des Problems kam zu dem Schluss, dass ein Einzahlersystem große Einsparungen bringen würde, um sowohl die Ausweitung der Deckung für alle als auch die drastische Verbesserung der bestehenden Deckung zu finanzieren. Zwei Hauptquellen dieser Einsparungen sind enorme, nutzlose Verwaltungskosten: die Abschöpfung durch die Versicherungsbranche und die massive Bürokratie, die Anbieter aufbauen müssen, nur um von Tausenden privaten Versicherungsplänen bezahlt zu werden, deren Bedingungen und Mitglieder sich ständig ändern.

Original Medicare ist weitaus effizienter als private Versicherungen und gibt 97 bis 98 Prozent des Umsatzes für die tatsächliche Gesundheitsversorgung aus, während private Pläne mehr als 10 Prozent unserer Prämien als Gemeinkosten und Gewinn erfassen.

Wenn die öffentliche Versicherung so verdammt effizient sei, so das Argument, sollte eine öffentliche Option die private Versicherung übertreffen. Das hätte den doppelten Vorteil, den Menschen eine günstigere und bessere Absicherung zu bieten und einer sozialismusfeindlichen Öffentlichkeit zu beweisen, dass so etwas wie Medicare for All funktionieren könnte. Also beweist es, Linkshänder!

Das Problem besteht natürlich darin, dass das Agieren auf bestehenden Märkten nach Regeln, die öffentliche Optionen dazu zwingen, sich wie private Versicherer zu verhalten, diesen Plänen die Dauerhaftigkeit und Macht nimmt, die Medicare und wirklich „öffentliche“ Versicherungen relativ effizient machen.

Medicare kontrolliert die Preise, weil es dauerhaft alle Menschen in der größten Gruppe von Menschen abdeckt, die viel Gesundheitsversorgung in Anspruch nehmen. Wenn Sie fünfundsechzig werden und sich einschreiben, sind Sie lebenslang dabei. Wenn Krankenhäuser die Personengruppe behandeln wollen, die ihre Leistungen am wahrscheinlichsten benötigen, müssen sie Medicare-Preise in Anspruch nehmen.

Der CHOICE Act macht in dieser Richtung eine Vortäuschung. Der Gesetzentwurf weist den Gesundheits- und Sozialminister an, ein Anbieternetzwerk aufzubauen und die Krankenhaus- und Arztpreise „durch eine ausgehandelte Vereinbarung mit Gesundheitsdienstleistern“ festzulegen, ohne zu benennen, welche Anbieter oder wie sie verhandeln werden. In Ermangelung erfolgreicher Verhandlungen können die CHOICE-Act-Pläne jeden Anspruch einfach zu den bestehenden Medicare-Preisen begleichen. Das hört sich vielleicht nach einer kleinen öffentlichen Anstrengung an, um die Preise niedrig zu halten, aber der CHOICE Act ermöglicht es Krankenhäusern und Ärzten auch, sich von den öffentlichen Optionsnetzwerken abzumelden, wodurch Medicare-Preise zu einer Rücksicherung werden, die nur für Ansprüche außerhalb des Netzwerks gilt.

Ein garantiertes Recht, niedrige Preise für die Pflege außerhalb des Netzes zu verlangen, würde öffentlichen Optionsplänen einen kleinen Preishebel verschaffen. Aber am Ende würden die Slotkinized-Pläne wahrscheinlich dazu führen, dass Netzwerke entstehen und Preise festgelegt werden, ähnlich wie bei privaten Plänen, deren Streitereienmit Krankenhäusernbasieren ausschließlich auf Marktmacht. Nachdem sie die Macht aufgegeben hatten, die es Medicare ermöglicht, ihre eigenen Preise festzulegen, und als Start-ups mit privaten Versicherungen konkurrierten, um „versicherte Leben“ zur Anmeldung zu bewegen, würden sich die öffentlichen Optionen bald mit äußerst mächtigen regionalen Gesundheitssystemen konfrontiert sehen, die mit Ivy-League-Schulen oder der katholischen Kirche verbunden sind. Viel Spaß.

Um die notwendigen „abgesicherten Leben“ davon zu überzeugen, sich anzumelden, müssen CHOICE Act-Pläne private Pläne nachahmen, indem sie sich ständig selbst vermarkten und Kunden an- und abmelden. Abgesehen von der Mühe, Netzwerke zu verwalten, erfordert diese Arbeit auch die Abschöpfung von Milliarden an Prämiengeldern, genau wie bei privaten Versicherern.

Slotkin, Krugman und ihre optionalen Freunde haben auch das bemerkenswerte Kunststück geschafft, eine Idee zu finden, die zu den ohnehin schon aufgeblähten Verwaltungskosten, die US-Krankenhäuser erdrücken, noch etwas mehr Bürokratie hinzufügen würde. Der CHOICE Act schafft nichteinOption. Es sieht Hunderte von lokalen öffentlichen Optionsplänen mit geografisch festgelegten Prämien vor – ACA-Pläne werden auf Kreisbasis angeboten. Von der Geschäftsstelle eines Krankenhauses aus gesehen bedeutet das, dass es mindestens drei separate lokale Pläne gibt, einen pro „Metall“, wobei jeder nur ein weiterer Zahler mit seinen eigenen einzigartigen Preisen, Netzwerken, Nutzungsüberprüfungen und Patientenkostenbeteiligungen ist, die verfolgt, verfolgt, in Rechnung gestellt und verklagt werden müssen, wenn Zahlungen nicht angezeigt werden.

Sollten sich politische Entscheidungsträger und Regulierungsbehörden schließlich selbst der Illusion hingeben, dass diese Optionen effizient seien, weil sie, wie Sie wissen, „öffentlich“ seien und unter dem Marktpreis liegende Prämien bieten, könnten die Pläne mit einer potenziellen Flut von Anmeldungen mit hohem Risiko konfrontiert sein (das Problem der „adversen Selektion“). Wie Jim Kahn und Hank Abrons betonen Monitor für GesundheitsgerechtigkeitSelbst die von The American Prospect angebotene, weitreichendere Version als Krugman ist in dieser Frage besonders angreifbar. Für Pläne, die die Effizienz der öffentlichen Versicherung nachweisen wollen, wäre es nicht gut, sich mit unverhältnismäßig hohen Kosten für Patienten herumschlagen zu müssen, aber für Politiker, die beweisen wollen, dass der Staat wirklich keine Gesundheitsfürsorge leisten kann, wäre es großartig.

Wir könnten ewig über die Details reden, aber der Inhalt spielt keine Rolle. Diese Ideen sind kaum mehr als Bleiklumpen, über denen politische Alchemisten wie Slotkin und Krugman ihre beiden Zauberworte singen, um uns glauben zu machen, dass sie Gold schaffen. Öffentliche Optionen sind keine schrittweisen Reformen hin zu einer allgemeinen Absicherung. Es handelt sich um Zuwächse von Nichts, die den Status Quo ermöglichen.

Diese fantasievolle Nicht-Idee bleibt bestehen, weil der Kampf dafür ein wichtiges parteiübergreifendes Ziel erreicht: Zeit zu gewinnen, damit die Konzerne den Rest des Gesundheitssystems kontrollieren können. Ein Zeitplan für die Gesetzgebung würde wahrscheinlich so aussehen: Zwei Jahre, bis die Demokraten eine Chance auf das Weiße Haus haben, gefolgt von ein oder zwei Jahren republikanischer Panik vor dem „Kommunismus“. Nehmen Sie sich zwei bis drei Jahre Zeit, um die Vorschriften zu verfassen, dann fünf oder zehn Jahre, um die Pläne umzusetzen und zuzusehen, wie sie scheitern. Presto! Ein oder zwei Jahrzehnte voller Plünderungen durch Unternehmen vergehen, mit der Verschwendung von Billionen Dollar und einer weiteren Million oder zwei vermeidbaren Todesfällen.

Auf dem Weg zu einem öffentlich finanzierten allgemeinen Gesundheitssystem, das sicherstellt, dass jeder die Pflege erhält, die er benötigt, gibt es viele sinnvolle Schritte, ohne dass Privatbankrott droht oder blutrünstige private Bürokraten bekämpft werden. Politiker, die den Zugang oder die Kostenkontrolle verbessern wollen, könnten auf einige dieser Musterzüge aufspringen. Erwarten Sie jedoch keinen Ansturm. Die meisten dieser Ideen schaden der Branche, und wenn arme Menschen, die einen Cent mehr verdienen, ihre Gesundheitsversorgung behalten können, werden vermeintliche Konservative in Erstaunen versetzt. Aber hier sind sie:

• Setzen Sie durch Regulierung faire Krankenhauspreise für alle Kostenträger fest, um die Ausbeutung von Arbeitgebern und Patienten zu stoppen und die episodischen Wellen des Terrors zu beenden, die Gemeinden überschwemmen, wenn große Versicherungsgesellschaften und Krankenhäuser Patienten bei Verhandlungen über lokale Tarife mit dem Verlust des Zugangs drohen.

• Senken Sie das Alter, ab dem jeder Anspruch auf Medicare hat, auf fünfzig oder fünfundfünfzig.

• Eliminieren Sie die extreme Kostenbeteiligung im ursprünglichen Medicare-Programm.

• Abschaffung des Medicare-Advantage-Privatisierungsprogramms, das es privaten Versicherungsunternehmen ermöglicht, die Bundesregierung jährlich um mehrere zehn Milliarden Dollar zu überfordern, und die Ersparnisse zur Finanzierung der besagten Abschaffung der ursprünglichen Medicare-Kostenbeteiligung verwenden.

• Buck Washington, DCs aktueller Kartellrechtstrend, der die Beschränkungen für Arbeitgeber aufhebt, die sich zusammenschließen wollen, um über Gesundheitsversorgung zu verhandeln und Sozialleistungen zu verwalten. Sehen Sie, die Kontrolle des Arbeitgebers über das Gesundheitswesen macht keinen Sinn. Aber wenn Unternehmenspolitiker davon träumen, dass dies ein Weg zu besseren Leistungen und niedrigeren Kosten ist, sollten die Chefs die Macht erlangen, Preise und Verwaltungskosten zu kontrollieren, solange sie dies selbst tun, ohne die Versicherungsbranche, und solange sie bereit sind, den Preis für das Anbieten einheitlicher Tarife in ihrem gesamten Kartell zu zahlen – keine winzigen Anpassungen an den Netzwerken oder Boutique-Kostenteilungsbestimmungen für jeden Arbeitgeber mehr.

• Verlängern Sie die Zeit, die Menschen bei Medicaid bleiben können, erheblich. Die ständige Bedürftigkeitsprüfung von Medicaid macht es zu einer unzuverlässigen Versicherungsquelle. Kalifornien beantragte eine Befreiung, um Kinder während der ersten fünf Jahre ihres Lebens bei der Einschreibung zu belassen, anstatt ihre Eltern dazu zu zwingen, sich jedes Jahr erneut zu bewerben. Machen Sie mehr davon und länger.

Das Schlimmste am öffentlichen Optionismus ist, selbstgefällige Vorträge zu ertragen, dass Medicare for All eine politische Fantasie sei, die niemals umgesetzt werden könne, und zwar von Leuten, die eine vage, undurchführbare Idee vertreten, die nun seit 23 Jahren politisch nicht realisierbar ist. Dennoch geht The American Prospect beiläufig davon aus, dass eine Reihe wesentlicher Elemente von Medicare for All, gegen die die Branche wie tollwütige Hunde kämpfen wird, leicht auf eine öffentliche Option aufgepfropft werden können.

Die Gesundheitsversorgung ist ein öffentliches Gut. Es ist absurd, so zu tun, als ob die Regierung sich wie eine Krankenversicherung verhalten würde. Lasst uns dieses verwesende politische Monster jetzt töten.

Dieser Artikel erschien ursprünglich inJakobiner, ein demokratisch-sozialistisches Magazin, das ausführliche Essays und Analysen zu Politik, Wirtschaft und Kultur veröffentlicht.Abonnieren Sie die Printausgabe für 20 $ pro Jahr.